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撫順鋁業有限公司“9•6”觸電死亡一般事故調查報告

  來源:安全管理網 
評論: 更新日期:2019年09月13日

2014年9月6日13時40分左右,撫順鋁業有限公司電解一廠發生觸電事故,造成一人死亡,直接經濟損失80萬元。

事故發生後,市政府組成了由市安監局副局長殷曉庚任組長,市總工會、市公安局有關負責同志參加的 “9•06”事故調查組(以下簡稱調查組)。調查組通過現場勘察和對相關人員的調查詢問,收集了有關物證、書證,現已查清了事故發生的經過、原因,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人的處理建議和防範措施。具體情況報告如下:

一、事故責任單位基本概況

撫順鋁業有限公司,公司類型:有限責任公司(法人獨資),法定代表人:田福泉,公司住所:撫順市望花區鞍山路東段6号,注冊号:210400000053050,注冊資本:人民币壹拾壹億肆仟萬元,公司經營範圍:鋁冶煉、有色冶金爐砌築安裝,黑有色金屬結構制作,有色金屬壓延,陽極糊、冶金用炭素制品制造等。

二、事故發生經過和事故救援情況

2014年9月6日13時30分左右,撫順鋁業有限公司電解一廠一工區四班班長王洪山按區長王順指派,帶領電解工姚軍、崔秀成到1015#槽B面地溝清理物料,先用鐵鍬(木頭把兒)将物料攢堆,再裝入氧化鋁袋子。13:40分左右清理一袋物料準備收工,王洪山從煙道端往出鋁端蹲走,姚軍、崔秀成聽到王洪山喊了一聲“過我一下”(意思為“電我一下”)。姚軍、崔秀成回頭一看發現王洪山先坐在地面上,後仰倒,且口吐白沫,意識不清醒。崔秀成負責看護,姚軍上地(槽)面向區長王順和副區長王宏強報告情況。随後三人立即下到地溝,對其進行心髒複蘇按壓搶救,同時,王順打電話向電解一廠廠長封同會報告情況。封同會廠長立即告訴王順叫救護車并迅速趕赴現場。王順馬上撥打120急救電話。在王順打電話的同時,其他人員将王洪山轉移到地溝出鋁端通廊處,繼續在醫生電話指導下進行心肺複蘇按壓、人工呼吸搶救。14:03分,封同會廠長向季海軍副總經理報告情況,季海軍副總經理和相關部門人員立即趕赴現場。14:10分左右,120救護車趕到現場,對王洪山進行緊急搶救,14:30分搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

姓 名 年齡 性别 文文化程度 職 務 傷害部位 傷傷害程度

王洪山 39歲 男 技 高中 作電解班長 全 左大腿觸電 死 死亡

本次事故損失工作日:6000天,直接經濟損失80萬元。

四、事故發生原因及事故性質

(一)直接原因

經現場調查勘察,2014年9月10日動力廠當日電解系列對地絕緣監測表計顯示數據:電解一廠,正對地124V,負對地673V,電解一廠電解鋁系列母線存在零點(中點)漂移;電解一廠地溝空間狹小(電解槽槽底距地面僅有70-95cm),有大量連片冷凝鋁、物料、各種金屬導體等堆積,尤其是事故現場有一根豎立在地面冷凝鋁中的長65cm的鐵絲。9月11日測量事發點電解槽槽底與鐵絲之間的電壓為337V,與撫順鋁業9月7日測試電壓基本吻合。以上說明事故現場地面(大面積冷凝鋁)帶電。

電解一廠電解鋁系列母線存在零點(中點)漂移,同時槽下部存在連片冷凝鋁、物料等堆積,會造成事故點地面(覆蓋着鋁的)與槽殼底部形成電位差,造成環境不安全狀态。王洪山在蹲走過程中,觀察瞭望不足,安全确認不到位,凝固在鋁中的鐵絲穿透非作業防護服,身體上部接觸電解槽帶電槽殼,形成電流回路,身體過電,這是造成此起事故的直接原因。

(二)間接原因

1、撫順鋁業電解槽對地絕緣管理制度執行不好,電解一廠、動力廠和生産部對電解槽對地絕緣破壞的危險性認識不足。動力廠對正負接地電壓長期出現異常習以為常,沒有及時向相關部門上報電解一廠電解槽絕緣對地電壓異常情況。

2、電解一廠現場管理嚴重缺失,安全生産隐患排查治理未按規定執行。一是危險源辨識不充分,未識别到地溝内大量連片冷凝鋁、物料等堆積是隐患;二是隐患排查關于設備和勞保穿戴方面居多,對操作過程中人的危險行為、現場物的危險狀态和設備設施安全等方面排查治理不足;三是作業漏料嚴重,不按規定及時清理,導緻地溝存在安全隐患。

3、電解一廠安全教育培訓不到位,培訓效果不佳。員工對清理地溝作業操作規程不熟悉, 作業人員進入槽底清料沒有進行有效的安全确認,沒有發現和清理連電物(鐵絲)。

(三)事故性質

調查組經過認真調查分析,認定此起事故是生産安全責任事故。

五 、事故責任者的認定及對事故責任者、事故單位的處理意見

1、撫順鋁業有限公司電解一廠一工區四班班長王洪山。違章操作,進入槽底清料沒有進行有效的安全确認,沒有發現和清理連電物(鐵絲);未按規定穿戴勞動防護用品(電解作業服),對本起事故的發生負直接責任。因其在該起事故中死亡,建議對其免予處罰。

2、撫順鋁業有限公司電解一廠一工區區長王順。現場負責人,違反《撫順鋁業第一電解廠清理地溝安全操作規程》第3.4條 “現場和行走通道必須暢通無雜物”之規定,未認真履行安全管理職責,未及時組織人員清理地溝内物料,地溝有大量連片冷凝鋁、物料、各種金屬導體等堆積,造成環境不安全狀态,導緻事故發生,對本起事故負主要責任。建議免去其電解一廠一工區區長職務并依據《安全生産違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,給予其罰款3000元的行政處罰。

3、撫順鋁業有限公司電解一廠副廠長馮廣利。分管安全生産、現場管理工作,隐患排查和人員教育培訓不到位,現場管理髒亂差,未認真履行安全管理職責,對本起事故負直接領導責任。依據《安全生産違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款5000元的行政處罰。

4、撫順鋁業有限公司電解一廠廠長封同會。作為本單位安全生産第一責任人,負責一廠全面工作,安全檢查和隐患治理制度落實缺失,對本次事故負主要領導責任。依據《安全生産違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款7000元的行政處罰。

5、撫順鋁業有限公司動力廠副廠長劉新臣。對正負接地電壓長期出現異常習以為常,沒有及時向相關部門上報電解一廠電解槽絕緣對地電壓異常情況,對長期存在隐患未能予以重視,對本起事故負次要領導責任。依據《安全生産違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款4000元的行政處罰。

6、撫順鋁業有限公司安全環保部經理代軍。負責部門全面工作,生産現場和安全管理不到位,對此起事故負管理責任。依據《安全生産違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議給予其罰款2000元的行政處罰。

7、撫順鋁業有限公司副總經理季海軍。作為主管安全生産的領導,履行職責不到位,對本事故負有一定領導責任。建議給予其行政警告處分。

8、撫順鋁業有限公司,作業現場、安全管理不到位,發生死亡事故,負有責任,依據《生産安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定,建議給予該公司罰款15萬元的行政處罰。

六、事故防範及整改措施

1、撫順鋁業要完善電解槽對地絕緣管理制度,嚴格落實各相關單位的職責,并确保執行到位、檢查整改到位;要完善對電解槽正負接地電壓登記記錄和信息反饋制度,并按制度執行,消除環境的不安全狀态。

2、撫順鋁業要加強隐患排查治理系統建設,電解廠組織班組對所有作業活動展開全面危險源辨識。做好隐患治理,确保隐患閉環管理。要制定安全防範措施,立即着手徹底清理電解槽下部堆積的冷凝鋁等物料,包括槽周圍母線的雜物,并完善相關規定,保持定期清理槽下料長效機制。在未徹底清理電解槽下部堆積的冷凝鋁等物料前,将清理地溝作業納入危險作業管理,清理前進行危險作業審批和技術交底,确認安全後方可開工,并在現場設專人監護。

3、加強員工安全技能培訓和勞動防護用品管理;加強安全管理人員和班組長安全培訓;将分廠安全教育培訓工作納入考核并檢查執行,确保各級人員具有安全風險意識和安全技能;加強勞動防護用品監督檢查,及時糾正和查處違章現象,确保員工着裝标準化,消除人的不安全行為。

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